SURAT KETERANGAN AKTIF BELAJAR

DINAS PENDIDIKAN  KABUPATEN .....................

SEKOLAH  MENENGAH  ATAS

SMA NEGERI ........................

Jln. .....................  Kodepos ...............

SURAT KETERANGAN AKTIF BELAJAR

Nomor : ......../............./............./......../....../20....

Yang bertanda tangan dibawah ini Kepala SMA Negeri ............................ menerangkan bahwa :

Nama                                      :    ............................................

NIS                                         :    ............................................

Kelas                                      :    ............................................

Tempat/Tanggal Lahir            :    ...........................................

Alamat                                    :    ...........................................

Yang bersangkutan benar-benar siswa SMA ......................... dan masih aktif sampai dengan sekarang.

Demikian Surat Keterangan ini dibuat untuk digunakan seperlunya.

                                                                                      ..............., .................................. 20.... 

                                                                                              Kepala Sekolah

                                                                                              .....................................

                                                                                    NIP. ................................................